Google Plus Youtube Facebook Twitter
Menu

Kỹ thuật TAVI trong thay van (valve) động mạch chủ (ĐMC)

TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) là kỹ thuật mới trong thay van động mạch chủ (ĐMC). Thông thường, bệnh nhân hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật hở, nhưng ở người cao tuổi, sức khỏe yếu, có nguy cơ cao để có thể vượt qua cuộc đại phẫu này.

Kỹ thuật TAVI thực hiện luồn ống từ động mạch đến tim, không cần phải mổ mở, giúp bệnh nhân tránh được nhiều biến chứng sau phẫu thuật. Đây là một trong những kỹ thuật can thiệp tim mạch khó, đòi hỏi trang thiết bị hiện đại.

Hẹp van ĐMC là bệnh van tim mắc phải phổ biến nhất ở các nước phát triển. Nguy cơ mắc bệnh tăng lên theo tuổi. Hẹp van ĐMC khi đã rõ triệu chứng thì tiên lượng thường xấu, tỉ lệ tử vong sau 1 năm và 5 năm ở những bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa lần lượt là 40% và 68%. Trước đây, phẫu thuật thay van ĐMC là biện pháp duy nhất cải thiện triệu chứng bệnh và giảm tỉ lệ tử vong cho người bệnh. Mặc dù các khuyến cáo lâm sàng đều thống nhất thay van ĐMC là chỉ định tuyệt đối cho những bệnh nhân hẹp chủ khít có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, khoảng một phần ba số bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật do các bệnh lý kèm theo như bệnh mạch vành, suy tim trái nặng, suy thận, bệnh phổi, đái tháo đường, hoặc một số trường hợp khác như ĐMC vôi hoá nặng, tiền sử nhiễm trùng xương ức, động mạch vú trong trái chạy ngay dưới xương ức…, cũng không thể tiến hành phẫu thuật.

Nong van ĐMC bằng bóng qua da là một kỹ thuật điều trị tạm thời, giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng nhanh chóng cho người bệnh. Những tiến bộ mới trong tim mạch can thiệp đã giúp thủ thuật an toàn hơn, hiệu quả hơn, tốn ít thời gian hơn. Tuy nhiên, vai trò giảm tỉ lệ tử vong chỉ rõ rệt ở những bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC sau đó. Nếu bệnh nhân không được phẫu thuật, tỉ lệ tái hẹp van ĐMC rất cao, do đó không cải thiện tiên lượng bệnh.

Đối với những bệnh nhân hẹp khít van ĐMC không thể tiến hành phẫu thuật hoặc phẫu thuật nguy cơ cao, thay van ĐMC qua đường ống thông TAVI là một hướng đi mới đầy hứa hẹn.

Lịch sử phát triển

Can thiệp bệnh van động mạch chủ qua đường ống thông là một lĩnh vực thu hút nhiều nghiên cứu từ những năm 1960. Những nghiên cứu đầu tiên được tiến hành bởi Davies (1965), Moulopoulos (1971), Phillips (1976), và Matsubara (1992), bước đầu cho thấy tính khả thi của kỹ thuật thay van tim qua da. Năm 2000, Bonhoeffer và cộng sự sử dụng một van làm từ tĩnh mạch của bò, đặt trong khung stent, và đặt thành công van này vào động mạch phổi của cừu, tạo cơ sở cho ca thay van động mạch phổi đầu tiên ở người.

Bs Alain Cribier người Pháp

Ca thay van ĐMC qua đường ống thông đầu tiên được bác sỹ Alain Cribier người Pháp thực hiện tháng 4 năm 2002, và sau đó nhiều ca khác đã được tiến hành ở những bệnh nhân sắp tử vong, không còn triển vọng cứu sống bằng các phương pháp khác. Những dụng cụ mới cũng được thiết kế, nhỏ gọn hơn, giúp thủ thuật tiến hành đơn giản hơn. Ở những bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật, hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật, các kết quả nghiên cứu cho thấy TAVI có hiệu quả không kém phẫu thuật thay van ĐMC, trong khi tỉ lệ biến chứng lại thấp hơn. Kỹ thuật này đã cải thiện đáng kể diện tích lỗ van ĐMC một cách bền vững, cũng như cải thiện triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân. Tính đến nay, đã có trên 30.000 bệnh nhân được tiến hành TAVI trên toàn thế giới. TAVI trở thành lĩnh vực phát triển nhanh nhất trong chuyên ngành tim mạch can thiệp.

Chỉ định

Tiêu chuẩn về lâm sàng: Bệnh nhân có van ĐMC vôi hoá, hẹp khít trên siêu âm tim do vôi hóa, valve giảm di động, diện tích lỗ valve nhỏ… Kèm theo một trong các dấu hiệu sau: đau ngực, ngất, hoặc không triệu chứng nhưng đáp ứng bất thường với gắng sức

Tiêu chuẩn về giải phẫu: Đường kính vòng van ĐMC từ 18-25 mm

Nguy cơ phẫu thuật: Bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc không thể phẫu thuật

Chống chỉ định

  • Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 30 ngày)
  • Tai biến mạch não mới (trong vòng 6 tháng)
  • Vòng van ĐMC<17 mm hoặc >25 mm (các “ngưỡng giới hạn” này sẽ dần được thay đổi cùng với sự ra đời của các thiết bị mới dùng trong thủ thuật).
  • Bệnh cơ tim phì đại, kèm hoặc không kèm theo tắc nghẽn
  • Hiệu năng tâm thu thất trái giảm
  • Bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
  • Siêu âm tim có hình ảnh khối u, huyết khối, hoặc cục sùi ở tim
  • Có nhiều bệnh nội khoa nặng kèm theo, kì vọng sống <12 tháng

Các loại van sử dụng trong TAVI

Trước đây, chỉ có hai loại van sử dụng cho kỹ thuật TAVI, van nở bằng bóng Edwards SAPIEN THV™ và van tự nở CoreValve®.

Van Edwards SAPIEN THV™ là một van sinh học, nở bằng bóng. Ba lá van làm từ màng ngoài tim bò được khâu vào phần khung cobalt. Phần dưới của khung bóng được phủ một lớp polyethylene terephthalate. Van này có kích cỡ từ 23 đến 29 mm. Các loại van Edwards đều có thể được đặt qua đường ngược dòng (từ động mạch đùi hay ĐMC) hoặc xuôi dòng (qua mỏm tim).

CoreValve là một khung tự nở, phía trên có các lá van làm từ màng ngoài tim lợn. Khung đỡ này được làm từ nitinol, hợp kim của titan và kền (nickel), vì thế có đặc tính nhớ hình liên quan đến nhiệt độ. CoreValve có kích cỡ 23, 26, 31 mm.

Ngoài ra, ngày càng nhiều loại van được chấp thuận sử dụng (có dấu CE), bao gồm JenaClip JenaValve™, Symetismetis Acurate™, Direct Flow Medical™, Portico™, và Lotus™.

Dù vậy, CoreValve và Edwards SAPIEN vẫn là hai loại van có nhiều bằng chứng lâm sàng nhất, các thầy thuốc cũng có nhiều kinh nghiệm nhất với hai loại van này.

Quy trình tiến hành kỹ thuật thay van ĐMC qua đường ống thông (TAVI)

Đánh giá trước thủ thuật

Bệnh nhân chuẩn bị làm TAVI cần được đánh giá đầy đủ về tình trạng van tim, chức năng thất trái, tình trạng bệnh mạch vành, các bệnh lý kèm theo như suy thận, đái tháo đường, bệnh lý hô hấp. Cần chụp MSCT (Multislice Computer Tomography - Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt) hoặc chụp mạch cản quang để đánh giá kích cỡ và tình trạng hẹp, tắc, vôi hoá ĐMC ngực, bụng, động mạch chậu gốc, chậu ngoài, động mạch đùi. Cần dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật.

Quy trình tiến hành thủ thuật

Nói chung, bệnh nhân TAVI thường được gây mê nội khí quản. Tuy nhiên, trong một số trường hợp (như khi bệnh nhân có bệnh phổi nặng), có thể tiến hành gây tê tại chỗ.

Bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tạm thời, đặt đường động mạch theo dõi huyết áp xâm nhập, và đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản. Giữ ấm để tránh hạ thân nhiệt.

Bệnh nhân được sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình >75 mmHg trong lúc làm thủ thuật. Tuy nhiên, tránh gây tăng huyết áp quá mức.

Thuốc chống đông máu Heparin được dùng trước thủ thuật với liều 70-100 đơn vị/kg cân nặng.

Đường thay van:

  • Đường ngược dòng qua động mạch đùi hoặc động mạch dưới đòn
  • Đường ngược dòng qua động mạch chủ
  • Đường xuôi dòng qua mỏm tim

Tiến hành nong van ĐMC bằng bóng trước khi thay van, để tối ưu kết quả đặt van.

  • Đặt vòng van dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng và siêu âm qua thực quản. Có thể tiến hành tạo nhịp thất nhanh nếu cần thiết.
  • Khảo sát huyết động học sau thủ thuật.
  • Tiến hành siêu âm qua thực quản để đánh giá vị trí đặt van, chênh áp qua van sinh học, cũng như tình trạng hở cạnh chân van.
  • Bệnh nhân cần được dùng aspirin 100mg và clopidogrel 75mg trong tối thiểu 6 tháng. Sau đó dùng aspirin suốt đời với liều 75-100 mg/ngày.

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THỦ THUẬT

Tai biến mạch não và tai biến mạch não thoáng qua

  • Tỉ lệ tai biến mạch não cấp (trong vòng 24 giờ sau TAVI) là 1,5%, tỉ lệ bán cấp (trong vòng 30 ngày sau TAVI) là 3-6,7%, tỉ lệ tai biến muộn (trong vòng 1 năm) là 10%. Tai biến mạch não là yếu tố tiên lượng xấu sau thủ thuật, cũng như ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
  • Nguyên nhân tai biến mạch não có thể do bong mảng xơ vữa ở gốc ĐMC. Ngoài ra, cục máu đông có thể xuất hiện ở vị trí van sinh học, trước khi bề mặt van được nội mạc hoá, dẫn đến nguy cơ nhồi máu não. Rung nhĩ sau thủ thuật cũng có thể là căn nguyên tai biến mạch não sau TAVI. Do vậy, sau thủ thuật cần dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin và clopidogrel). Nếu có rung nhĩ phải phối hợp thêm thuốc kháng vitamin K.

Biến chứng mạch máu

  • Bóc tách động mạch đùi – động mạch chậu
  • Rách động mạch
  • Xung huyết ở đường vào mạch máu
  • Tỉ lệ biến chứng mạch máu vào khoảng 10-50%, tuỳ từng nhóm bệnh nhân. Biến chứng mạch máu dẫn đến hậu quả là rối loạn huyết động, tăng nguy cơ phải truyền máu, tăng thời gian nằm viện.

Hở van động mạch chủ

  • Hở van ĐMC vừa-nhiều (≥2/4) gặp ở 15-20% bệnh nhân TAVI, và là dấu hiệu tiên lượng tồi đến tỉ lệ tử vong. Đánh giá mức độ hở bằng siêu âm tim hoặc thông tim, chụp gốc ĐMC.
  • Nguyên nhân của hở van động mạch chủ là do van quá vôi, van sinh học đặt không đúng vị trí (quá cao, quá thấp), hoặc kích cỡ van nhân tạo quá nhỏ so với vòng van ĐMC của người bệnh. Có thể hạn chế hở van ĐMC sau thủ thuật bằng nong bóng sau khi đặt vòng van, để van nở hoàn toàn. Nếu van bị đặt quá thấp, có thể dùng snare để kéo van lên. Biện pháp cuối cùng là đặt thêm van ĐMC số hai (kỹ thuật “valve-in-valve”).

Rối loạn dẫn truyền

  • Bloc nhánh trái và bloc nhĩ thất cần đặt máy tạo nhịp là hai rối loạn dẫn truyền thường gặp sau TAVI. Tỉ lệ rối loạn dẫn truyền cao hơn ở nhóm dùng CoreValve, so với nhóm dùng van Edwards. Nguyên nhân có thể do thiết kế hai loại van khác nhau. CoreValve dễ chèn vào đường ra thất trái và ảnh hưởng tới đường dẫn truyền trong tim. 

Ngoài ra có thể có một số biến chứng hiếm gặp khác: Bít tắc ĐMC, thủng tim, vỡ valve…

Khuyến cáo về thay van ĐMC qua đường ống thông:

  • Ở những bệnh nhân hẹp khít van ĐMC không thể phẫu thuật, thay van ĐMC qua đường ống thông đã được chứng minh có hiệu quả hơn điều trị nội khoa đơn thuần.
  • Ở những bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có nguy cơ phẫu thuật cao, thay van ĐMC qua da có tỉ lệ tử vong tương đương phẫu thuật thay van ĐMC. Tỉ lệ tai biến mạch não và rung nhĩ ở nhóm thay valve ĐMC qua da cao hơn ở nhóm TAVI.

Video: TAVI thủ thuật thay van động mạch chủ

Bài: Viện tim mạch - Tập đoàn bệnh viện Pitié Salpetriere

ASTERA VIETNAM

KHÁM CHỮA BỆNH TẠI PHÁP

Văn phòng tư vấn và hỗ trợ bệnh nhân

19 Bà Triệu – Hoàn Kiếm - Hà Nội

Tầng 8, tòa nhà Naforimex

Tel:  024-382 383 12/  0912 168 898/ 0914 038 747

Email: info@astera.vn  ***  Website: https://www.astera.vn

--------------------------------------------------------------------------------------------